“韓阿姨，出院手續正在辦理，您稍等一下。我們醫院已經實施了醫保智能監管，收費項目、住院天數等都有電腦實時監管核對，有異常的情況會自動報警提醒，這樣就不會出現收費異常的情況了，醫保報銷也更準確快捷。”太湖縣人民醫院全科醫學科護士在為患者辦理出院床旁結算時，耐心解說，對此，韓阿姨十分滿意。

打通醫保監管“堵點”

醫院醫保工作人員在日常的醫保管理中發現，通過常規的自查篩查，通過常規的自查篩查，很難做到醫保各項標準檢查全覆蓋，也很難及時發現醫保收費違規問題。為解決這一問題，醫院高度重視，多方調研，通過大數據模型分析，嘗試創新打造醫保智能監管系統。此方案一出，各科室全力協調配合，將運行中的醫保規則全部錄入醫院內網規則庫，設置結算報警提示，成功為醫保基金裝上了“安全閘”。

解決臨床工作“痛點”

醫院醫保智能審核和監控系統能通過運行規則、調用知識，在出院結算時進行規則比對，對于超出規則的收費予以提示提醒，更正后才可以進行辦理結算。比如，女性用藥，只能給女性患者開具，假如誤開給男性，系統就會通過身份性別和藥物的用藥規則校驗，發現違背規則定義，就會對這一現象自動發出預警。如果是兒童，系統也會通過身份證信息校驗患兒的年齡，對于“六歲以下兒童加收”項目收費，哪怕是六歲多一天的兒童收了該項服務費用，都會自動報警提示違規。按天按次計費的項目，超過了住院天數或規則規定的次數上限，系統會報警提示違規，修正后才能完成出院結算。“自從智能監管系統實施以來，極大地方便了臨床工作，提高了我們的工作效率。”這是臨床醫生的感受。

解開醫保支付“疑點”

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。近年來，通過飛行檢查、專項整治、交叉互查和日常監管相結合，醫保基金監管的高壓態勢已初步形成。該院有效實施各項醫保政策，并全力保障醫保資金安全，為群眾打造安全、高效、便捷的醫療服務環境。醫保智能監管措施實行以來成效顯著，相關監管部門對該院通過大數據篩查，發現醫院收費項目里違規問題基本為零；院內近兩個月“三醫聯動”病歷檢查和飛檢檢查，鮮有收費項目違規情況的發生。（李文芳）