太湖縣寺前鎮(zhèn)自2021年開展慢性病防控網(wǎng)格化管理試點工作以來，一批高血壓、糖尿病等慢性病患者得到及時治療，病情得到有效控制，網(wǎng)格長發(fā)揮了“前哨作用”，得到了老百姓的一致認可,管理案例被清華大學中國公共管理案例中心收錄。

一是在“統(tǒng)”字上下功夫。老百姓居住分散，留守老人比較多，自我管理意識薄弱，寺前這個山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，怎樣能把兩病管好管實管出成效？首先，統(tǒng)一思想認識。單獨的追趕患者，永遠比不上醫(yī)患間的“雙向奔赴”，增加居民對慢性病的認識，讓居民明白什么是高血壓，什么是高血糖，任由發(fā)展會造成什么樣的結果，讓居民提高對慢性病的認識。慢性病患者和服務人員站在統(tǒng)一戰(zhàn)線，以早發(fā)現(xiàn)、早管理、早介入、早治療為目標統(tǒng)一思想，切實降低目標人群慢性病并發(fā)癥的發(fā)生率，通過積極反饋、及時通報的方式讓老百姓看到成效，看到結果。其次，統(tǒng)籌分類推進。根據(jù)四個試點村的實際情況，摸清慢性病人群底數(shù)，通過一系列下鄉(xiāng)健康體檢、大數(shù)據(jù)篩查、入戶隨訪等形式，全面摸排管理區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢性病人群，按病種分類，按網(wǎng)格化管理模式進行分級分類隨訪管理。第三，系統(tǒng)宣傳發(fā)力。通過醫(yī)護下鄉(xiāng)開展慢性病健康知識普及講座、慢性病健康咨詢、張貼知識海報等活動，提高居民的思想認識，增強居民積極性，讓管理變成自覺參與，讓服務變成各抒己見。

二是在“新”字上求突破。慢病網(wǎng)格化的工作開展首先要建立健全新的管理模式。創(chuàng)新選網(wǎng)格長。寺前鎮(zhèn)慢病網(wǎng)格化管理工作結合四個試點村實際情況，結合村兩委和村衛(wèi)生室意見按區(qū)域分別選任網(wǎng)格長。網(wǎng)格長明確為村級公共衛(wèi)生委員會成員，本身也是慢病患者，要求具有強烈的志愿服務意識和號召力，以退休回鄉(xiāng)職工、老黨員、老村（組）干為主。寺前鎮(zhèn)現(xiàn)有網(wǎng)格長28名，服務高血壓患者1164人，糖尿病患者271人。培訓新知識點。縣人民醫(yī)院寺前分院每月定期召開技術指導小組專題例會，總結工作開展情況，收集相關數(shù)據(jù)，研討部署下月工作。不定期到村委會開展網(wǎng)格長業(yè)務知識培訓，讓每一位網(wǎng)格長掌握電子血壓計、電子血糖儀的規(guī)范操作和正確填寫相關表格等技能，進一步提升網(wǎng)格長業(yè)務水平。配備新儀器設備。為網(wǎng)格長配置電子血壓器和電子血糖儀，并長期提供血糖試紙等。交流新經(jīng)驗方法。在寺前分院的主動引導和各村衛(wèi)生室的積極配合下，各試點村相互學習，取長補短。分院相關負責人也積極參與各種交流學習，不斷推進、強化慢性病防控網(wǎng)格化管理試點工作。

三是在“深”字上見實效。2021年4月該鎮(zhèn)啟動慢性病防控網(wǎng)格化管理試點工作以來，一大批慢病患者有了自助互助“組織”，血壓血糖指標有人監(jiān)測、有人關注、有人干預，異常指標根據(jù)病情輕重分別由村衛(wèi)生室、寺前分院醫(yī)生積極處置，縣人民醫(yī)院慢病管理中心醫(yī)生提供專業(yè)技術保障，切實打通了慢病防控“最后一米”。以王畈村為例，網(wǎng)格化管理以來高血壓患者規(guī)范服藥人數(shù)由181人增長到236人，糖尿病患者規(guī)范服藥人數(shù)由51人增加為81人，高血壓、2型糖尿病患者服藥率及控制滿意率有明顯提升，兩病并發(fā)癥患者明顯減少；通過持續(xù)管理和檢測，一些隱性患者被發(fā)現(xiàn)并納入規(guī)范管理，大部分患者血壓血糖處于穩(wěn)定狀態(tài)。王畈、羅溪兩個試點村2023年度居民醫(yī)保資金支出降低了5個百分點。

四是在“融”字上做文章。慢性病患者服藥率和控制滿意率的大幅度提高，從數(shù)據(jù)上體現(xiàn)了工作成效，寺前鎮(zhèn)“雙向奔赴”的管理離不開縣、鄉(xiāng)、村和網(wǎng)格長的層層分級，整體聯(lián)動，融會貫通。四個試點村的階段性成效證明了慢性病網(wǎng)格化管理的樣板性和可復制性。該縣將在前期先行先試的基礎上，實施“您在家我上門”醫(yī)防融合整村推進項目，有條理、有規(guī)劃地推進縣域慢性病患者的網(wǎng)格化健康管理工作，盡快實現(xiàn)全縣覆蓋、上下協(xié)同的慢性病網(wǎng)格化管理。